王浩医生的科普号

经常有病人问，啥叫冠状病毒？答案就是长得像皇冠，当然估计没人会想戴头上。 里面那个紫的叫染色体，为啥叫染色体呢？因为不通过染色看不出来，所以叫染色体。染色体又分为RNA和DNA两种，当然你不用记住，你只用知道DNA比较有原则，风格硬朗，固执己见，不容易变异。而RNA比较没有原则，风格多变，随遇而安，所以比较容易变异。 冠状病毒跟人类一样，也有家族和地域观念，家里有咱们的老熟人SARS(非典)和中东明星MERS(中东呼吸热)。地域上偏好阴冷潮湿，尤其喜好蝙蝠。(口味确实不是一般的重) 好了，介绍完大背景，咱们说回正题，新冠状病毒是接触了就会传染上么？答案是：不会。就跟回家你得进门一样，新冠感染细胞也有自己的道道。它叫血管紧张素Ⅱ受体，没事，听不懂很正常，你只用知道，它广泛存在于人体黏膜就可以了，比如眼睛，口唇，口腔，呼吸道。为什么会广泛存在于这些部位呢？因为这些部位需要时刻保持湿润，你肯定体验过长时间看手机眼睛干涩是什么样的感觉。 所以，如果你接触了你认为有危险的东西，比如快递包装、钱、公共把手、电梯按钮等等吧，一定不要用手揉眼、摸嘴、扣鼻子，回家及时洗手消毒，你就是安全的，毕竟你感染的病毒会引起肺炎，不会引起皮炎。

出处选自《儒门事亲》中的“过爱小儿反害小儿说”，成书于公元十二世纪，儒门事亲意为“唯儒者能明其理，而事亲者当知医”。 重点其病之源止有二∶曰饱，曰暖。 今之人养稚子，当正夏时，以绵夹裹腹，日不下怀，人气相蒸；见天稍寒，即封闭密室，睡毡下幕，暖炕红炉，使微寒不入，大暖不泄。虽衰老之人，尚犹不可，况纯阳之小儿乎? 婴儿之病，伤于饱也。今人养稚子，不察肠胃所容几何，但闻一声哭，将谓饥号，急以潼乳纳之儿口，岂复知量，不吐不已。及稍能食，应口辄与。 夫小儿初生，别无伎俩，惟善号泣为强良耳。此二者，乃百病之源也。 然善治小儿者，当察其贫富贵贱治之。盖富贵之家，衣食有余，生子常夭；贫贱之家，衣食不足，生子常坚。贫家之子，不得纵其欲，虽不如意而不敢怒，怒少则肝病少；富家之子，得纵其欲，稍不如意则怒多，怒多则肝病多矣。夫肝者木也，甚则乘脾矣。 故贫家之育子，虽薄于富家，其成全小儿，反出于富家之右。其暗合育子之理者有四焉∶薄衣淡食，少欲怒，一也；无财少药，其病自痊，不为庸医热药所攻，二也；在母腹中，其母作劳，气血动用，形得充实，三也；母既作劳，多易生产，四也。此四者，与富家相反也。 俚谚曰∶“儿哭即儿歌，不哭不偻锣。”此言虽鄙，切中其病。世俗岂知号哭者，乃小儿所以泄气之热也？老子曰∶终日号而不嗄。余常授人以养子之法；儿未坐时，卧以赤地，及天寒时不与浓衣，布而不绵；及能坐时，以铁铃、木壶、杂戏之物，连以细绳，置之水盆中，使一浮一沉，弄之有声；当炎暑之时，令坐其旁，掬水弄铃，以散诸热。《内经》曰∶四肢者，诸阳之本也。手得寒水，阴气达于心中，乃不药之药也。 原文

抗生素滥用是医患共同选择的结果，是个囚徒困境，这篇文章是国家自然科学基金面上项目《大数据驱动的抗菌药物使用与管理决策优化研究》（编号：71672160）的研究成果之一，奇文共赏吧 近年来抗生素滥用日益严峻，其原因是多方面的，而患者与医生的行为习惯是其中重要因素之一。我们从行为经济学角度，探讨一下抗生素滥用背后的原因与障碍。 先看一个案例： 最近天气转冷，小刘和小徐都感冒了。小刘去看了甲医生，甲医生开了一个星期的药，其中有抗生素。药吃到第五天，小刘的病就基本好了。很自然，小刘认为甲医生水平不错，药到病除。小徐去看了乙医生，乙医生建议他回家多喝水，多休息，不需要吃药。五天后，小徐的病也基本好了。也很自然，小徐认为乙医生并没有治他的病，他为自己身体底子好而沾沾自喜。 这种事情常常发生在我们身上和周围。其实，许多疾病（包括感冒）具有自限性（在发生发展到一定程度后自动停止并逐渐恢复痊愈），我们根本无法确定病是自己好了还是被药治好了。但是一般人可不是这么看的。我们喜欢对每个结果都找到原因，而且我们通常认为原因就是结果发生之前的最显著的事件。医生给了药（显著事件），病就好了（结果）。非常直观，可是未必正确。 人类通常把观察到的现象和先前发生过的事件建立因果联系，而忽视外界因素可能产生的影响。心理学家Kahneman（2002年诺贝尔经济学奖得主）和Tversky 对这现象有很详细的论述。这种现象很普遍。比如一支球队刚换了教练，成绩有进步，球迷们会认为是教练起到了作用。一个新上任的市长做了一系列的改革，不久经济复苏，就业率上升，市民很自然认为这些是新市长的业绩。其实因果关系不一定存在，结果可能是趋中心回归（regressionto the mean）造成的。个子特别高的父母的小孩通常比他们的父母矮，个子特别矮的父母的小孩通常比他们的父母高，一个道理。这是个统计现象，没有特别的原因。 根据直觉所建立的因果联系是谬误推理（false inference）导致的归因错误（attribution error）。喜欢找因果关系是人类进化的结果，在进化的过程中起到了一些积极的作用，但是也产生了问题。经济学家R.Thaler（2017年诺贝尔经济学奖得主）在《错误行为》和《助推》中探讨了非理性行为的倾向与偏见在医疗决策等领域的影响。 原因近年来抗生素滥用日益严峻，其原因是多方面的，而患者与医生的行为习惯是其中重要因素之一。要改变行为习惯很难，而意识（awareness）是改变的第一步，接下来我们将从行为经济学角度，探讨一下抗生素滥用背后的原因与障碍。 首先，病人的谬误推理给了医生错误的激励（incentive）。医生给了抗生素，病人病好了，功劳（credit）是医生的。医生只叫回家多喝水、多休息，病人病好了，医生没功劳。这种情况下，医生会有开抗生素的压力和意愿，患者的谬误推理和对抗菌药物的期望影响了医生的处方行为。 其次，许多病人对治病没有耐心。假如疗效需要两个星期才看到，病人心急，过了一个星期又去看了另一个医生，最后病好了全是后面的医生的功劳。这和R.Spiegler 研究的政坛上下届政客的竞争很像，经济改善都被认为是当届政客的功劳。病人没有耐心也会导致医生开抗生素的压力和意愿。 再者，病人看病的过程是一个不断学习（learning）的过程。上一次看病的经验会影响到病人对医生做出的评价和下一次看病的决策。假如去年秋天你得了感冒，张医生给了你抗生素，药到病除，今年你要是感冒的话，很自然你会再找张医生，甚至会主动要求开抗生素。据T. Marshall的研究表明，如果一个医生停止开抗生素治疗感冒的话，将来来咨询的感冒病人会减少25%，主动要求医生开抗生素的病人会减少10%。这种情况下，开抗生素的医生将门庭若市，而不开抗生素的医生则门可罗雀。 最后，尽管知道不合理使用抗生素将带来严重的副作用并增加耐药性，未来折扣（future discounting）使医生和患者在权衡将来危害和当前益处时（比如医生有更多满意的患者，而患者当前病痛消除），都倾向赋予将来危害更轻的权重(Pronovost,2017)。另外，医患关系紧张使得医生损失规避（loss aversion），倾向于选择开抗生素来减少错过细菌感染可能性，以规避治疗失败的风险；开高级抗生素或广谱抗生素来减少必要的确定病原菌的诊断检测，以避免被质疑“过度检查”的风险。 总的来说，抗生素滥用是大家一起造成的，也是需要共同面对的挑战。抗生素的发现曾使人类的健康状况发生了巨大的转变，从盘尼西林发现至今，抗生素拯救了几百万曾经无药可救的患者。但是由于抗生素滥用，细菌产生抗药性已经成为了一个日益严重的问题，我们曾经视如敝履的细菌如今已经发展成产生多重抗药性的超级细菌，可能使人类进入无药可用的“后抗生素”(post-antibiotics)时代(WHO 2011)。 我们该怎么办？除了科学的抗生素处方用药指导与监管，了解医生与患者的行为习惯与动机(motivation)有助于促进抗生素的合理使用。抗生素合理使用的主要问题，是医生（提供方）与病人（需求方）改变行为的干预措施，如供给方通过改变医生激励机制和需求方通过病人教育等。从经济学的角度，下面的几个想法可以参考。 第一，完善医生考评制度。医疗领域具有严重的信息不对称（asymmetric information），在“多干”的激励下会出现“大处方”（over-prescription）的过度医疗行为。世界最著名的医疗机构之一Mayo Clinic对医生采用不受接诊量影响的固定工资（fixed salary），非常值得我们借鉴。当接诊量不再是医生考评的重要标准，不再直接影响医生的收入，医生便会更加严格遵照治疗指南行事，合理使用抗生素。 第二，完善医院接收制度。医院接收病人后主动为病人选派医生，可以避免病人在看病的过程中不断学习，使得医生看病时对于药物的选择不会影响到自己未来的接诊量，有效缓解了医生之间的竞争。在许多国家，病人指定医生是要额外收费的。但在中国分级诊疗制度还未完全建立，患者可以行使就医选择权，需考虑患者对医生行为的期望，在医患行为干预措施中找到一个合适的平衡点。 第三，提高抗生素的价格。抗生素的成本应该包括药物成本、副作用成本和细菌耐药的隐性成本(Avorn and Solomon, 2000)。昂贵的价格会使得抗生素滥用伴随不可忽视的成本，病人和医生在选择药物时会更加慎重，更多考虑非抗生素药物和替代疗法的使用。抗生素的使用不仅有个体责任，还有社会责任，一个病人不合理使用抗生素不仅影响自己，还祸害社会，具有外部性（externality）。提高抗生素价格也相当于对抗生素使用所造成的的外部性征收税费。 第四，经常提醒医生他们抗生素的使用情况。据2016年研究报告(Pronovost,2017)，自从每个月给医生发邮件告知他们是否最好的抗生素处方者后，不合理抗生素处方从20%下降到4%，同样在英国，抗生素高处方的医生收到警告邮件六个月后，他们的抗生素处方率下降3.3%。现在中国医院会阶段性公布抗生素使用最多的医生排名、科室排名、用药排名等，是衡量医疗质量的重要指标。正像R.Thaler在《助推》所提到，小小的助推(nudge)往往能很大地改变人的行为，从而促进抗生素的合理使用。 第五，加强对患者的教育和科普，加强医患沟通和信任关系。在中国情境文化下，患者缺乏抗菌药物和耐药的教育又期望立竿见影的医疗效果，医生和病人在专业知识上存在信息不对称。在中国当前的医疗制度下，医生的医疗技术和医疗服务得不到相应的价值体现，紧张的医患关系使医生害怕承担风险，这些因素都会导致抗菌药物滥用，使医生与患者之间成为零和博弈而不是合作。解铃还须系铃人。想要使医生和病人在专业知识上的差距变小，想要使病人对病情和医生做出客观的评价，避免不切实际的期望，教育和科普是不可或缺的。加强医患沟通、建立医患信任关系，可以减少信息不对称，有利于正确的诊断与治疗，从囚徒困境博弈到加强合作，最终促进抗生素的合理使用。

在临床上，有许多家属明明确诊有细菌感染却不愿意应用抗生素。他告诉我说：“我觉得我们孩子可以自愈，不开消炎药了，我去给他推拿，您给我开点去火药吧。”结果我不知道，也许孩子真的自愈了，但医学知识告诉我这种几率应该比较小。如果这是我的孩子，我应该不会愿意赌这一次。还有一种常见的情况是，患儿明明确诊了有细菌感染，我告诉家属需要吃抗生素3天，然后复查，如果指标还高还要再吃抗生素。家属吃了2天，不烧了，抗生素自动停掉，也没来复查。没过几天，又反复发烧，再来复查时感染比之前重了好多。 那么我想问，为什么那么多人细菌感染却不用抗生素呢？ 回答之前，我先来说说我在《得到》上看的一片文章。据说在美国有一群人，他们到现在还在相信地球不是个球形，他们认为地球是平的，是一张饼。他们不光是相信，还付诸行动去证明“地球是平的”。他们拍视频，普及“地球真的是平的”，还组织学术会议，讨论“地球是平的”这个领域的新发现与新进展。他们做的视频有几千万次的点击量。社交平台上的关注人数有几万人。不仅仅是普通人，明星歌手也认为地球是平的。 这是说唱歌手BOB，翻译过来就是“你们看，我距离背景里的城市16英里，但是地平线明明就是直的，请告诉我圆弧曲线在哪里？你们倒是给我一个解释？” 我们能说这些人傻么？不能，因为他们的智商肯定没有问题，甚至比我都高。那问题出在哪呢？ 我觉得答案应该是这样的——“你眼中的问题，就是别人的解决方案。”此话怎讲？翻译成人话就是——一个人死抱住一样东西，那就说明这样东西肯定是对他有好处的。 你觉得孩子沉迷游戏，这是个问题。但是你想，在孩子的眼中，玩游戏是他没有成就感的解决方案。你觉得别人抽烟是一个问题。但是在他的眼中，抽烟是他面对无聊的解决方案。明白这个道理你就明白了，为什么劝人改掉毛病往往是无效的？因为你看到的这个问题拿掉了，就等于是拿掉了对方的解决方案，他要面对他的问题和挑战了，他更痛苦，一痛苦，他还是要按照惯性回到他的传统解决方案上来，你的问题又回来了。 理解了这个原理，我们再回到今天的主题。那些强烈坚持反科学观点的人，其实也一样。他们不是因为无知。如果仅仅因为无知，只需要教育他们，对他们科普就可以了。这些人是强烈反科学观点的。他们面对的是他们自己的问题，是需要强烈的存在感。跟“地平说”的支持者一样，“不用抗生素”也是可以找到“组织”的，他们可以从中收获存在感，甚至是正义感，还有家人和爱人的支持，他们会成为家里坚持“真理”的人，勇敢和这个世界作对的人，敢于挑战权威的人……。只需要否定使用抗生素，就能获得这么多”好处“，这是不是一个不错的低成本的解决方案呢？ 我说这段话，没有一丁点讽刺的意思。我做一个夸张的假设，还是举”地平说“的例子，假设我们非要用科学击败愚昧，花钱带他们上一趟太空，指给他们看：“看，地球是圆的吧？这下服了没？”假设他服了，恍然大悟，地球果然是圆的。那请问，结果是什么？是科学的胜利吗？不，是他个人的彻底失败。你想他的生命会变得很可怜：信仰没了，朋友没了，甚至人生的意义也没了。这个做法，总体上，这个世界没有因此变得更好，但是确实有人的生活因此变得更糟糕。抗生素的问题也是一样。 手握真理的人，往往只在意真理本身的传播。但是，在真实世界，对很多人来说，真理没有那么重要，他们找到自己生活的意义，解决自己的问题才重要。这才是我们这个世界的通病，其实这是人性的弱点。 于是，“上火”就成了临床上经久不衰的一个词。细菌感染等于有“炎症”，“炎症”等于“有火”，“抗生素”不好听，那就换成“消炎药”，开“消炎药”的同时一定得配点“去火药”，因为身体里“有火”。“炎症”消了（往往就是不烧了）“消炎药”就可以停了，哪管细菌死没死呢？另一方面，即便没有细菌感染，也是“上火”，比如口腔溃疡。轻度的口腔溃疡，往往不用治疗，一周左右时间会自愈。但如果这么跟病人说，有些病人难免就会觉得医生不负责任。所以，医生往往就说，你这是“上火"了，多喝水。病人一听，心满意足回家了。 虽然这不科学，虽然这很荒唐，但这就是天天发生在医院里的事情。这还导致了另一个非常严重的后果，病人对医生的期望过高。既然有“炎症”，“消炎”就可以了，当大夫似乎很简单，治疗也应该很快，吃2、3天也就该好了，医学似乎“很简单”。但是疾病有疾病本身的规律，大叶性肺炎就得2周的抗生素，支原体肺炎就得4个疗程的抗生素，要是百日咳的话那应用抗生素就更长了。 最后摘录一段古文与诸君共勉。“嗟乎，通观吾国社会上下，大小人物，其能岸然以规物自励者希矣，皆愈闲荡检无规法之可言也。乃至疾病求医，亦不欲绳绳于规矩之中，以自速其死，可为痛苦者矣。夫生死须臾，得丧切身，尚欲取便俄顷，苟且旦夕，不肯纳于轨物之中，况其轻者、远者乎？” ——1922年《灵素商兑》